ࡱ> [Hbjbj;&ΐΐ?8HT$}+v` 666 +"+"+"+"+"+"+,/"+"+667+www66 +w +wwf)h*60[B#) +M+0}+)'0#T'0 **&'0*Dw"+"+w}+'0 : MODULO A2 Dichiarazione sostitutiva unica. (busta A: documentazione amministrativa).  Limpiego del presente modello per redigere la dichiarazione sostitutiva unica di partecipazione non obbligatorio. Nel caso di suo utilizzo seguire le seguenti avvertenze per la compilazione Se gli spazi previsti sono insufficienti, possono essere allegati uno o pi fogli integrativi cui fare rimando. Il foglio iniziale e quelli intermedi della dichiarazione devono essere firmati e timbrati a margine; lo stesso vale per i fogli integrativi eventualmente aggiunti. La dichiarazione va redatta in carta semplice. In caso di raggruppamento temporaneo di concorrenti, consorzio o g.e.i.e. non ancora costituiti, ogni impresa deve produrre la propria dichiarazione sostitutiva unica a pena di esclusione dalla gara. Prestare particolare attenzione ai punti con dichiarazioni alternative, nei quali necessario barrare la casella opportuna: lassenza della crocetta equivale a mancata compilazione comportando lincompletezza della dichiarazione e quindi lesclusione dalla gara. Prestare altres particolare attenzione ai punti che devono essere compilati solo da certi tipi di concorrente (per es. un raggruppamento temporaneo), poich la mancata compilazione comporta lincompletezza della dichiarazione e quindi lesclusione dalla gara. In caso di compilazione a mano, si raccomanda di adoperare una grafia chiara e leggibile. La dichiarazione deve essere accompagnata da una fotocopia semplice di un documento didentit valido del sottoscrittore a pena di esclusione dalla gara; la fotocopia non necessaria se chi firma la stessa persona che ha sottoscritto la domanda di partecipazione (allegato A1). * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * Spett.le Comune di Vazzola Piazza Vittorio Emanuele II, 103 31028 VAZZOLA (TV) Oggetto: domanda di partecipazione alla procedura aperta per lappalto dei lavori di Costruzione loculi e tombe alla romana nel cimitero di Visn. CODICE CUP: I63I07000030005 CODICE CIG: 01816259AE Il sottoscritto ......................................................................................................................, nato il .... a ..................................................................................... (provincia di .....................), residente/domiciliato in ....................................................................................................... via ................................................................................................................... n. ............., in qualit di ......................................................................................................................... dellimpresa .................................................................................................. con sede in ............................................................................ (provincia di ......................) c.a.p. ................. via .................................................................................... n. .............. codice fiscale ......................................................................................................................... partita Iva ........................................................................................................................... telefono ..........................................................., telefax ....................................................., posta elettronica ................................................................................................................, allo scopo di partecipare alla gara in oggetto e ai sensi degli art. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dallart. 76 del medesimo D.P.R. per le ipotesi di falsit in atti e dichiarazioni mendaci, d i c h i a r a che limpresa non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta amministrativa, di amministrazione controllata o di concordato preventivo e che non sono in corso procedimenti per la dichiarazione di tali situazioni; che nei confronti propri e dei seguenti soggetti (barrare la casella che interessa):  FORMCHECKBOX _titolare e direttori tecnici (per imprese individuali) FORMCHECKBOX _soci e direttori tecnici (per s.n.c.) FORMCHECKBOX _soci accomandatari e direttori tecnici (per s.a.s.) FORMCHECKBOX _amministratori con poteri di rappresentanza e direttori tecnici (per altri tipi di societ e per consorzi) non sono state disposte misure di prevenzione di cui allart. 3 della L. n. 1423/1956 e s.m.i. n sussistono cause ostative di cui allart. 10 della L. n. 575/1965 e s.m.i.; che nei confronti propri e dei menzionati soggetti non pendono procedimenti per lapplicazione delle succitate misure o dichiarazione delle suddette cause ostative; che (barrare la casella che interessa)  FORMCHECKBOX _non sono state emessi, nei confronti propri e dei soggetti di cui alla lettera b) nonch dei titolari di poteri di rappresentanza cessati dalla carica nel triennio antecedente alla data di pubblicazione del bando, sentenze di condanna passate in giudicato, decreti penali di condanna divenuti irrevocabili o sentenze dapplicazione della pena su richiesta per reati gravi in danno dello Stato o dellUnione Europea che incidono sulla moralit professionale, e di non trovarsi nella condizione di incapacit a contrarre con la Pubblica Amministrazione;  FORMCHECKBOX _nei confronti delle persone sottoelencate, sono state pronunziate le seguenti condanneNome e cognomeNr. e data del provvedimentoAutorit giudiziariaNorme violateSpecie ed entit della pena e che sono stati presi i seguenti provvedimenti di dissociazione:........................................ di non aver violato il divieto dintestazione fiduciaria dellart. 17 della L. n. 55/1990; di non aver commesso gravi infrazioni, debitamente accertate, alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro; che limpresa non ha commesso grave negligenza o malafede nellesecuzione di lavori affidati dalla stazione appaltante, n errori gravi nellesercizio della propria attivit professionale in generale; di non aver commesso violazioni o irregolarit, definitivamente accertate, in materia imposte e tasse, secondo la legislazione dello Stato in cui limpresa stabilita; di non aver reso false dichiarazioni, nellanno antecedente la data di pubblicazione del bando, circa i requisiti e le condizioni rilevanti per la partecipazione alle gare; di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, delle norme in materia di contribuzione sociale e previdenziale secondo la legislazione dello Stato in cui limpresa stabilita; che limpresa non soggetta allinterdizione dallesercizio dellattivit o del divieto di contrarre colla pubblica Amministrazione di cui allart. 9, comma 2, lettere a) e c) del D.Lgs. 231/2001 n ad altre sanzioni che comportino il divieto di contrarre colla pubblica Amministrazione, compresi i provvedimenti interdittivi di cui all'articolo 36-bis, comma 1, del decreto-legge 4 luglio 2006, n. 223, convertito, con modificazioni, dalla legge 4 agosto 2006 n. 248; che allimpresa non stata applicata la sospensione o la revoca dell'attestazione SOA da parte dell'Autorit per aver prodotto falsa documentazione o dichiarazioni mendaci, risultanti dal casellario informatico; di essere in possesso dei requisiti di cui allart. 28 del D.P.R. n. 34/2000 in misura non inferiore a quanto previsto dal medesimo articolo (solamente nel caso di soggetto non in possesso di attestazione SOA); che limpresa iscritta nel registro delle imprese tenuto dalla C.C.I.A.A. di ............... .... per la seguente attivit ....................................................................................................... e che i dati delliscrizione sono: (per le imprese con sede in uno Stato straniero, indicare i dati discrizione nellalbo o elenco ufficiale dello Stato dappartenenza) numero discrizione..........................................................................................................; data discrizione...............................................................................................................; durata della ditta/data di termine..................................................................................; forma giuridica.................................................................................................................; titolari ovvero soci e/o amministratori muniti di rappresentanza e attualmente in carica: Nome e cognomenato ailresidenzacarica/qualifica direttori tecnici attualmente in carica: Nome e cognomenato ailresidenza titolari ovvero soci e/o amministratori muniti di rappresentanza cessati dalla carica nel triennio antecedente alla data di pubblicazione del bando: Nome e cognomenato ailresidenza che limpresa (barrare le caselle che interessano)  FORMCHECKBOX _non si trova in situazione di collegamento con alcunaltra impresa; FORMCHECKBOX _si trova in situazione di collegamento, come controllante, con le seguenti imprese:ragione socialesedeentit della partecipazione FORMCHECKBOX _si trova in situazione di collegamento, come controllata, con le seguenti imprese:ragione socialesedeentit della partecipazione di aver preso esatta cognizione della natura dellappalto e di tutte le circostanze generali e particolari che possono influire sulla sua esecuzione; di accettare, senza condizioni o riserve, tutte le disposizioni contenute nel bando di gara, nel disciplinare di gara, nel capitolato speciale dappalto e negli altri elaborati di gara e di progetto; di essersi recato sul posto nel quale devono eseguirsi i lavori; di aver preso conoscenza e di aver tenuto conto, nella formulazione dellofferta, delle condizioni contrattuali e dei conseguenti oneri compresi quelli relativi a raccolta, trasporto e smaltimento di rifiuti e residui di lavorazione nonch degli obblighi e degli oneri relativi alle disposizioni in materia di sicurezza, di assicurazione, di condizioni di lavoro e di previdenza e assistenza in vigore nel luogo dove devono essere eseguiti i lavori; di avere preso conoscenza di tutte le circostanze di qualsiasi genere e tipo che possono avere influito o influire sia sulla esecuzione dei lavori, sia sulla determinazione della propria offerta e di giudicare, pertanto, remunerativa lofferta economica presentata; di avere effettuato uno studio approfondito del progetto e di ritenerlo pertanto adeguato e realizzabile per il prezzo corrispondente allofferta presentata; di avere tenuto conto, nel formulare la propria offerta, di eventuali maggiorazioni per lievitazione dei prezzi che dovessero intervenire durante lesecuzione dei lavori, rinunciando fin dora a qualsiasi azione o eccezione in merito; di aver controllato e verificato le voci e le quantit riportate nella lista attraverso l'esame degli elaborati progettuali, comprendenti anche il computo metrico, posti in visione ed acquisibili; di avere accertato lesistenza e la reperibilit sul mercato dei materiali e della mano dopera da impiegare nei lavori, in relazione ai tempi previsti per lesecuzione degli stessi; che lindicazione delle voci e delle quantit non ha effetto sullimporto complessivo dellofferta che, seppure determinato attraverso lapplicazione dei prezzi unitari offerti alle quantit delle varie lavorazioni, resta fisso e invariabile ai sensi degli artt. 19, comma 4 e 21, comma 1 della Legge; che limpresa mantiene le seguenti posizioni assicurative, contributive e previdenziali: Inps matricola azienda o posizione contributiva1) sede competente1)2)2)3)3)4)4)5)5)6)6)Inail codice ditta1) posizione assicurativa territoriale1)2)2)3)3)4)4)5)5)6)6)Cassa edile codice impresa1) codice cassa1)2)2)3)3)4)4)5)5)6)6) di applicare ai propri dipendenti i seguenti contratti collettivi nazionali di lavoro: (barrare la casella che interessa) :  FORMCHECKBOX _edile industria; FORMCHECKBOX _edile piccola-media impresa; FORMCHECKBOX _edile cooperazione; FORMCHECKBOX _edile artigianato; FORMCHECKBOX _altro non edile (specificare) ............................................................................................; che la dimensione dellazienda : (barrare la casella che interessa)  FORMCHECKBOX _da 0 a 5 lavoratori; FORMCHECKBOX _da 6 a 15 lavoratori; FORMCHECKBOX _da 16 a 50 lavoratori; FORMCHECKBOX _da 51 a 100 lavoratori; FORMCHECKBOX _oltre 100 lavoratori; (barrare tutte le caselle che interessano) relativamente agli obblighi di cui alla L.68/1999 Norme per il diritto al lavoro dei disabili,  FORMCHECKBOX _di non esservi soggetta, avendo alle proprie dipendenze meno di 15 lavoratori;(ovvero)  FORMCHECKBOX _di esservi soggetta, avendo alle proprie dipendenze: FORMCHECKBOX _da 15 a 35 lavoratori, FORMCHECKBOX _da 36 a 50 lavoratori; FORMCHECKBOX _oltre 50 lavoratori; che dopo il 18 gennaio 2000 (dichiarazione obbligatoria solo per le imprese che occupano da 15 a 35 lavoratori)  FORMCHECKBOX _ha fatto assunzioni, FORMCHECKBOX _non ha fatto assunzioni,e che in regola con lassolvimento degli obblighi medesimi; che intende subappaltare o affidare in cottimo le seguenti lavorazioni: (lasciare in bianco se non interessa) lavorazionecategoria nel caso di consorzi di cui allart. 34, comma 1, lettere b) e c) del D.Lgs. 163/2006 che il consorzio concorre per le seguenti imprese consorziate: denominazione o ragione socialesede (nel caso di cooperative o consorzi barrare la casella che interessa)  FORMCHECKBOX _che la cooperativa / il consorzio iscritto allAlbo nazionale degli enti cooperativi col numero .............. FORMCHECKBOX _che la cooperativa / il consorzio ha domandato liscrizione allAlbo nazionale degli enti cooperativi in data .. FORMCHECKBOX _che la cooperativa / il consorzio non tenuto alliscrizione allAlbo nazionale degli enti cooperativi in quanto . (nel caso di raggruppamento, consorzio o g.e.i.e. non ancora costituiti) che, in caso di aggiudicazione, il mandato speciale con rappresentanza e la funzione di capogruppo saranno conferiti allimpresa ...................................................................................................... con sede in ....................................................... ................................................................, che, nellambito del raggruppamento, leffettuazione dei lavori sar cos suddivisa: impresalavorazione affidatapercentuale e che simpegna a uniformarsi alla disciplina vigente in materia di lavori pubblici pei raggruppamenti temporanei di concorrenti, i consorzi e i g.e.i.e.; di essere informato e di accettare che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nellambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione resa. In fede (luogo e data) (timbro e firma, leggibile e per esteso)     Modulo A2 Dichiarazione sostitutiva unica  PAGE 5  0VZ[\]" 79C編{vh`YUYNGNY h[x5\ hWh5\ha ha5\h3}ha\h3}ha5OJQJ\ hA>*hA6>*OJQJ]^JaJ !hA56>*OJQJ\]^JhAOJQJ^JaJhA6OJQJ]^JaJ hA5OJQJ\^J"hA56CJOJQJ\]^J hA5CJOJQJ\^JaJhA5CJOJQJ\^JhAOJQJ^J/YZ[\]{pgee $7$8$H$a$ dh1$7$8$H$lkd$$IfFN##  064 Fap $$1$7$8$H$Ifa$1$7$8$H$ " # $ : ; j k 3 4 < = B C  $1$7$8$H$a$1$7$8$H$$ & F 1$7$8$H$a$ $1$7$8$H$a$$789}$ X(d1$a$gdX$ X(d1$a$gd*E %dh7$8$H$gda$ 88^8`a$gdagda ^ gda\7$8$H$^\`gda1$7$8$H$  %1$7$8$H$$=?@NOPQRkwyzͼʹͨтsтdтjuhA5CJUjhA5CJUhA56OJQJ\]^JjhA5CJU hA5CJjhA5CJUhA6>*]hA5OJQJ\^Jh[xhAhAOJQJ^JhXhX56OJQJ]h*E56OJQJ]haOJQJ^J'Rkw3 % 'dh<$1$If & F1$d1$  & Fd1$ $1$7$8$H$a$1$ dh1$7$8$H$ %dh1$7$8$H$>?RxyHJkd$$IfF40h#1 64 Faf4 % 'dh<$1$IfJkd!$$IfF40h#1 64 Faf4dh$1$7$8$H$If?@AH= $1$7$8$H$a$Jkd$$IfF40h#1 64 Faf4$$1$7$8$H$Ifa$ % 'dh<$1$IfJkd$$IfF40h#1 64 Faf4>@     ce B&&Ƿǭǭǭǩtǩplh[xhWhhA5CJOJQJ\^JjhA5CJUj1hA5CJUhA6>*]hAh[xOJQJ^JhA56OJQJ\]^JhAOJQJ^JjShA5CJU hA5CJjhA5CJUhA5OJQJ\^J*A ZOkd$$IfF40h|#9 64 Faf4 %$1$7$8$H$If % 'dh<$1$If & F1$d1$  & Fd1$ $1$7$8$H$a$$h1$7$8$H$^ha$ det$$1$7$8$H$Ifa$Okdw$$IfF40h|#9 64 Faf4 %$1$7$8$H$Ifkd$$IfFr| #x 2064 Fap2AkdN$$IfFr| #x064 Fa$dh$1$7$8$H$Ifa$Akd8$$IfFr| #x064 Fa$dh$1$7$8$H$Ifa$Akd" $$IfFr| #x064 Fa$dh$1$7$8$H$Ifa$Akd $$IfFr| #x064 Fa$dh$1$7$8$H$Ifa$A6 $1$7$8$H$a$kd $$IfFr| #x064 Fa$dh$1$7$8$H$Ifa$_ x!y!""#"""##l%m%B&C&''}''h1$^hgd[xd1$  & Fd1$ & F1$$dh1$7$8$H$^`a$&''(6)7)++,;,,-)-*-8-\-]-^-l-m-n-o-p----------...O._.`.n.o.p.q.r....üüϠüüϠϠüsüϠj"hA5CJUhA5CJOJQJ\^Jj hA5CJUhA5OJQJ\^Jj+hA5CJU hA5CJjhA5CJUhAOJQJ^JhA5CJ\ hA>*hA6>*]hAh[xh[xh[x6-'3(`((7))@**A+++++++ $d$1$Ifa$ & F 81$^h1$^hh1$`h+++$1$Ifkd $$IfFr" # 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