ࡱ> ]_\[bjbj;^ΐΐ8L,x:\pMOOOOOO"OOd---M-M--:, '- 9z0R## # 0-OO-# : MODULO A1 - Domanda di partecipazione alla gara (busta A: documentazione amministrativa).  Limpiego del presente modello per redigere la domanda di partecipazione non obbligatorio. Nel caso di suo utilizzo seguire le seguenti avvertenze per la compilazione Il primo foglio della domanda deve essere firmato e timbrato a margine. La domanda va redatta in carta semplice. Prestare particolare attenzione ai punti con dichiarazioni alternative, nei quali necessario barrare la casella opportuna: lassenza della crocetta equivale a mancata compilazione comportando lincompletezza della dichiarazione e quindi lesclusione dalla gara. In caso di compilazione a mano, si raccomanda di adoperare una grafia chiara e leggibile. In caso di raggruppamento temporaneo di concorrenti, consorzio o g.e.i.e. non ancora costituiti, ogni impresa deve produrre la propria domanda di partecipazione specificando che intende partecipare nellambito di un raggruppamento, consorzio o g.e.i.e. e indicando le altre imprese coinvolte, il tutto a pena di esclusione dalla gara. La dichiarazione deve essere accompagnata da una fotocopia semplice di un documento didentit valido del sottoscrittore a pena di esclusione dalla gara. * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * Spett.le Comune di Vazzola Piazza Vittorio Emanuele II, 103 31028 VAZZOLA (TV) Oggetto: domanda di partecipazione alla procedura aperta per lappalto dei lavori di Ammodernamento e allargamento per la messa in sicurezza della SP 44 Cervaro, 2 stralcio. CODICE CUP: I61B06000610009 CODICE CIG: 0167086BB7 Il sottoscritto ......................................................................................................................, nato il .... a ..................................................................................... (provincia di .....................), residente/domiciliato in ....................................................................................................... via ................................................................................................................... n. ............., in qualit di ......................................................................................................................... dellimpresa .................................................................................................. con sede in ............................................................................ (provincia di ......................) c.a.p. ................. via .................................................................................... n. .............. codice fiscale ......................................................................................................................... partita Iva ........................................................................................................................... telefono ..........................................................., telefax ....................................................., posta elettronica ................................................................................................................, c h i e d e di partecipare alla procedura aperta indicata in oggetto come (barrare la casella che interessa)  FORMCHECKBOX _a)impresa singola. FORMCHECKBOX _b)capogruppo di un raggruppamento temporaneo di concorrenti. FORMCHECKBOX _c)mandante di un raggruppamento temporaneo di concorrenti. FORMCHECKBOX _d)capogruppo di un consorzio. FORMCHECKBOX _e)mandante di un consorzio. FORMCHECKBOX _f)capogruppo di un g.e.i.e. FORMCHECKBOX _g)mandante di un g.e.i.e. nel caso delle lettere b), d) e f)  FORMCHECKBOX _Dichiara che le imprese mandanti del raggruppamento / del consorzio / del g.e.i.e. (cancellare ci che non interessa) sono le seguenti:denominazione o ragione socialesede legale nel caso delle lettere c), e) e g)  FORMCHECKBOX _Dichiara che limpresa mandataria-capogruppo del raggruppamento / del consorzio / del g.e.i.e. (cancellare ci che non interessa) la:denominazione o ragione socialesede legale e che gli altri mandanti sono i seguenti: denominazione o ragione socialesede legale In fede (luogo e data) (timbro e firma, leggibile e per esteso)     Modulo A1 Domanda di partecipazione  PAGE 3  4Z^_a   Q S ] 編{me^Z^S^I=hw}56OJQJ]hXYOJQJ^J hp;5\hXY hXY5\h3}hXY\h3}hXY5OJQJ\ hN5\ hN>*hN6>*OJQJ]^JaJ !hN56>*OJQJ\]^JhN6OJQJ]^JaJ hN5OJQJ\^J"hN56CJOJQJ\]^J hN5CJOJQJ\^JaJhN5CJOJQJ\^JhNOJQJ^J3]^_`a  ~|||lkd$$IfFN##  064 Fap $$7$8$H$Ifa$7$8$H$   X Y 6 7     ^ gdXY\7$8$H$^\`gdXY $7$8$H$a$$ & F 7$8$H$a$ $7$8$H$a$7$8$H$ > Q R S $;<14 dh7$8$H$  %dh7$8$H$7$8$H$$ X(d1$a$gdw} %dh7$8$H$gdXY$ 88^8`a$gdXYgdXY ^ gdXY$+;%?bcqrstu*,-;<=>?ڳͧͧsͧdjhN5CJUjhN5CJUjhN5CJUjhN5CJU hN5CJjhN5CJUhN56OJQJ\]^JhXYOJQJ^JhN5OJQJ\^JhNOJQJ^Jhw}56OJQJ]hw}hw}56OJQJ]'4Ojbux dh$7$8$H$If$ %dh$7$8$H$Ifa$ % 'dh<$If $dh7$8$H$a$  %dh7$8$H$ dh7$8$H$ ~p dh$7$8$H$If$dh$7$8$H$Ifa$ % 'dh<$If]kd!$$IfF4Fh#h 6    4 Faf4+~p dh$7$8$H$If$dh$7$8$H$Ifa$ % 'dh<$If]kd$$IfF4Fh#h 6    4 Faf4+,?B^~p dh$7$8$H$If$dh$7$8$H$Ifa$ % 'dh<$If]kd$$IfF4Fh#h 6    4 Faf4?]_`nopqr   $%&'({ָ֩֊}thN5OJQJhN6OJQJ]^JjBhN5CJUhN56OJQJ\]^JjShN5CJUjdhN5CJUjuhN5CJU hN5CJjhN5CJUhN5OJQJ\^JhNOJQJ^J-^_ru~p dh$7$8$H$If$dh$7$8$H$Ifa$ % 'dh<$If]kd$$IfF4Fh#h 6    4 Faf4~p dh$7$8$H$If$dh$7$8$H$Ifa$ % 'dh<$If]kd$$IfF4Fh#h 6    4 Faf4~p dh$7$8$H$If$dh$7$8$H$Ifa$ % 'dh<$If]kd$$IfF4Fh#h 6    4 Faf4(xx dh$7$8$H$If % 'dh<$If dh7$8$H$]kd$$IfF4Fh#h 6    4 Faf4$ % 'dh<$Ifa$Jkd$$IfF40h#M"64 Faf4oYY$ % 'dh<$Ifa$kd$$IfTF40d#Q 064 Faf4pT   !"#$4578:;=>@ACDݡ󡐈hmQjhmQU hN6CJOJQJ]^JaJhNOJQJ^Jj@ hN5CJU hN5CJjhN5CJUhN56OJQJ\]^JhN6OJQJ]^JhN5OJQJhN5OJQJ\^J4tt$ % 'dh<$Ifa$ukd$$IfTF40d#Q064 Faf4Ttt$ % 'dh<$Ifa$ukd $$IfTF40d#Q064 Faf4Ttt$ % 'dh<$Ifa$ukdH $$IfTF40d#Q064 Faf4Ttt$ % 'dh<$Ifa$ukd $$IfTF40d#Q064 Faf4T$n` dh$7$8$H$If % 'dh<$If dh7$8$H$ukd $$IfTF40d#Q064 Faf4T$ % 'dh<$Ifa$Jkd $$IfF40h#M"64 Faf4oYY$ % 'dh<$Ifa$kd $$IfTF40d#Q 064 Faf4pT(4v``$ % 'dh<$Ifa$ dh7$8$H$  %7$8$H$ukd $$IfTF40d#Q064 Faf4T4567oYY$ % 'dh<$Ifa$kd$$IfTF40d#Q 064 Faf4pT789:tt$ % 'dh<$Ifa$ukd{$$IfTF40d#Q064 Faf4T:;<=tt$ % 'dh<$Ifa$ukd#$$IfTF40d#Q064 Faf4T=>?@tt$ % 'dh<$Ifa$ukd$$IfTF40d#Q064 Faf4T@ABCtt$ % 'dh<$Ifa$ukds$$IfTF40d#Q064 Faf4TCDEFsqqqqqqq  %dh7$8$H$ dh7$8$H$ukd$$IfTF40d#Q064 Faf4T z{ֳ hN6CJOJQJ]^JaJhN'hw}0J5CJOJQJ\mHnHuhN0J5CJOJQJ\%jhN0J5CJOJQJU\hNCJOJQJhmQjhmQU dh7$8$H$ $dN90P&P . 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